Si nécessaire, utiliser le formulaire PWGSC-TPSGC 1112 pour inscrire les coûts

Nom et adresse de l'entrepreneur :

N^o de la commande :

Date (AAAA-MM-JJ) :

Prix contractuel :

N^o du dossier :

N^o de série du contrat :

Numéro d'entreprise-approvisionnement (NEA) de l'entrepreneur :

Code(s) financier(s) :

Compte rendu de l'avancement des travaux par l'entrepreneur (si nécessaire, utiliser des feuilles supplémentaires) :

N^o de TPS/TVH de l'entrepreneur :

N^o de TVQ de l’entrepreneur :

Période des travaux visée par la demande :

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Attestation de l'entrepreneur

J'atteste que :

• Toutes les autorisations exigées en vertu du contrat ont été obtenues. La demande correspond à l'avancement des travaux et est conforme au contrat.
• Les coûts indirects ont été réglés ou portés aux livres.
• Les matières directes et les travaux de sous-traitance ont été reçus, et le tout a été accepté et payé, ou encore porté aux livres après réception de factures envoyées par le fournisseur ou le sous-traitant; ces matériaux et ces travaux ont été ou seront utilisés exclusivement aux fins du contrat.
• Tous les coûts de la main-d'oeuvre directe ont été réglés ou portés aux livres et tous ces frais ont été engagés exclusivement aux fins du livres et tous ces coûts ont été engagés exclusivement aux fins du contrat.
• Tous les autres coûts indirects ont été réglés ou portés aux livres après réception des factures ou pièces justificatives pertinentes et tous ces coûts ont été engagés exclusivement aux fins du contrat.
• Il n'existe aucun privilège ni demande ou imputation à l'égard de ces travaux sauf ceux qui pourraient survenir par effet de la loi, notamment le privilège d'un entrepreneur non payé à l'égard duquel un paiement progressif et(ou) un paiement anticipé a été ou sera effectué par le Canada.

Attestation de l'entrepreneur Signature de l'entrepreneur : _____________________________________

Attestation de l'entrepreneur Titre :

Attestation de l'entrepreneur Date (AAAA-MM-JJ) :

Cette demande, ou une partie de cette demande, est pour un paiement anticipé.

J'atteste que :

• Les fonds reçus ne serviront uniquement qu'aux fins du contrat; ci-joint est une description complète des fins auxquelles le paiement anticipé sera utilisé.
• Le montant du paiement est établi conformément aux conditions du contrat.
• L'entrepreneur n'a pas manqué à ses obligations en vertu du contrat.
• Le paiement porte sur une partie identifiable des travaux précisés dans le contrat.

Attestation de l'entrepreneur 2 Signature de l'entrepreneur : _____________________________________

Attestation de l'entrepreneur 2 Titre :

Attestation de l'entrepreneur 2 Date (AAAA-MM-JJ) :

Attestations des représentants du ministère

Autorité scientifique ou responsable du projet / de l'inspection : J'atteste que les travaux sont conformes aux normes de qualité exigées en vertu du contrat et que leur avancement est conforme aux conditions du contrat.

Responsable de l'inspection (tous les autres contrats) : J'atteste que la qualité des travaux exécutés est conforme aux normes exigées en vertu du contrat.

Signature de l'autorité scientifique ou responsable du projet / de l'inspection : _____________________________________

Autorité scientifique ou responsable du projet / de l'inspection Date (AAAA-MM-JJ) :

Autorité contractante de TPSGC : J'atteste, qu'au meilleur de ma connaissance, la demande correspond à l'avancement des travaux et est conforme au contrat. Toutefois, cette demande pourrait faire l'objet d'une autre vérification et de tout rajustement nécessaire avant le règlement final.

Signature de l'autorité contractante : _____________________________________

autorité contractante Titre :

autorité contractante Date (AAAA-MM-JJ) :

Signataire autorisé du client - (Doit signer la demande provisoire) : J'atteste que cette demande est conforme au contrat.

Signature du client : _____________________________________

Client Titre :

Client Date (AAAA-MM-JJ) :

Signataire autorisé du client - (Doit signer la demande finale) : J'atteste que tous les biens ont été reçus, que tous les services ont été rendus, que tous les travaux ont été exécutés convenablement, et que la demande est conforme au contrat.

Signature du client : _____________________________________

Client2 Titre :

Client2 Date (AAAA-MM-JJ) :

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