PWGSC-TPSGC 2027-1 - Assurance-invalidité de longue durée - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

Protégé « B » lorsque rempli

Assurance-invalidité de longue durée - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

À l'usage exclusif du ministère Partie 1

Déclaration : Je demande à participer à l'assurance-invalidité de longue durée du Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique. Si ma demande est acceptée par l'assureur, celle-ci est irrévocable et je continuerai à participer au régime d'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 65 ans ou jusqu'à ce que je cesse d'être employé dans un poste admissible, selon la première de ses éventualités. J'autorise l'agence de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Je comprends que le commencement des retenues n'implique pas une acceptation de ma demande et que, si celle-ci est refusée, toutes les sommes perçues me seront remboursées.

Je certifie que l'employé susnommé occupait un poste le 31 août 1982 ou immédiatement avant la date de désignation de l'organisme et qu'il est admissible au régime comme membre facultatif.

AILD - RACGFP

PWGSC-TPSGC 2027-1 (12/1998)