Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique - Participants admissibles à la protection payée par l'employeur

Version PDF ( 47Ko)
Autres formats et plugiciels

Demande initiale ou modification de la protection (sélectionner au moins une des options suivantes)

À l'usage exclusif au ministère partie 1

À être rempli par le requérant

Sexe (sélectionner au moins une des options suivantes)
Désignation de ce bénéficiaire est (sélectionner au moins une des options suivantes)

Nota - Au Québec, si vous n'avez pas indiqué si la désignation de bénéficiaire est révocable, la désignation du conjoint légal est irrévocable et toute autre choix est révocable.

Dans toutes les provinces / térritoires, un consentement écrit du bénéficiaire est nécessaire pour toute nouvelle désignation de bénéficiaire.

Je demande l'assurance-vie supplémentaire (sélectionner au moins une des options suivantes)
Je veux (je ne veux pas) différer ma protection d'assurance-vie supplémentaire jusqu'à la date oû cessera ma protection en vertu d'un régime d'assurance collective d'une association d'employées. Mon assurance ne sera plus en vigueur après le

À l'usage exclusif du ministère partie 2

Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

PWGSC-TPSGC 2028-7 (09/2015)