PWGSC-TPSGC 2488—Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite (aux fins d’estimation) relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

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PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels sont recueillis sur une base volontaire en vertu de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, articles 7(1)d) et 13. Les renseignements personnels seront utilisés par la Direction générale du receveur général et des pensions de Service publics et Approvisionnement Canada (SPAC) pour la documentation d’une demande de partage de prestations de retraite en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR). Les renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales et POE 904 – Rémunération et avantages. Vos renseignements personnels sont protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels (LPRP). Aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez droit d’accès à vos renseignements personnels et le droit de les corriger, s’il y a des renseignements erronés ou incomplets. Les renseignements personnels fournis dans le cadre de cette demande seront conservés pour une période de 2 ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits. Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l’information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

A. Renseignements sur le demandeur
Je fais cette demande en tant que
B. Adresse à laquelle les renseignements sur le partage des prestations de pension doivent être transmis
Il s’agit de mon adresse postale actuelle :
C. Renseignements sur le participant au régime
D. Autres renseignements
La personne qui recevrait le montant du partage des prestations de retraite du participant au régime est (ou était) employée par :
E. Confirmation de l'état du bénéficiaire des prestations supplémentaires de décès (seulement si stipulé dans l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit ci-joint)

Par la présente, je demande qu'on me confirme si la personne nommée dans le document ci-joint est le bénéficiaire nommé des prestations supplémentaires de décès du participant au régime en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Pour appuyer cette demande, j'ai joint une copie certifiée conforme de l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit précisant que je dois être nommé bénéficiaire, ou que j'ai droit à cette confirmation.

F. Documents à l'appui à joindre à la demande (s’il y a lieu)
Documents à l'appui
G. Signature du demandeur

Par la présente, je demande des renseignements sur le partage des prestations de retraite du participant au régime nommé à la partie C du présent formulaire, conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR).

Si je ne suis pas le participant au régime, je comprends qu'une note faisant état d'une telle demande sera placée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m'auront été envoyés.

J’aimerais recevoir les renseignements demandés en :
H. Comment transmettre votre demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite

Assurez-vous d’inscrire le code d’identification de dossier personnel (CIDP) ou le numéro de pension du participant au régime dans le coin supérieur droit de chaque page.

Envoyez le présent formulaire, Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite (aux fins d’estimation) [PWGSC-TPSGC 2488F], dûment rempli et tout autre document à l’appui par la poste ou par télécopieur au :

Centre des pensions du gouvernement du Canada – Service du courrier
150, boul. Dion
C.P. 8000
Matane (Québec) G4W 4T6

Télécopieur : 1‑418‑566‑6298

Important : Le document original relatif au mandataire ou la copie certifiée conforme de ce document doit être envoyé par la poste, et non par télécopieur.

Remarque : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

PWGSC-TPSGC 2488F (2023-09-20)

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