Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Veuillez lire les instructions avant de remplir et de poster le formulaire d’inscription au dépôt direct.

vous trouverez ci-dessous un formulaire d’inscription au dépôt direct à remplir (format PDF). Veuillez noter qu’une fois le formulaire rempli, vous devrez l’imprimer, car il ne peut être sauvegardé sur votre ordinateur
vous pouvez également imprimer le formulaire et en remplir toutes les sections à la main (en lettres majuscules)
ce formulaire doit être utilisé uniquement pour les inscriptions au dépôt direct qui sont envoyées par la poste
ne joignez à votre formulaire qu’un chèque annulé, sur lequel vous aurez ajouté la mention « ANNULÉ »
vérifiez que vous avez rempli toutes les sections du formulaire, signez-le et envoyez-le par la poste à l’adresse indiquée

Formulaire d'inscription au dépôt direct (PDF, 356Ko)

Pour obtenir de l'aide ou de plus amples renseignements :

consultez les instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada
consultez votre institution financière
composez le 1‑800‑593‑1666, (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi entre 7 h et 19 h ou jeudi et vendredi entre 7 h et 22 h, heure de l'est. Si vous utilisez un Appareil de télécommunications pour personnes sourdes (ATS) / téléimprimeur, composez le 1‑844‑524‑5286 pour obtenir l'aide de téléphonistes attitré(e)s du Service de relais Bell (SRB)

Jusqu'à ce que vos informations de dépôt direct soient mises à jour, vous continuerez à être payé par chèque. Si vous mettez à jour votre information de dépôt direct, ne fermez pas votre ancien compte avant que le paiement soit déposé dans le nouveau compte. Pour changer votre information bancaire, veuillez compléter une nouvelle demande d'inscription au dépôt direct. Ne pas utiliser ce formulaire pour un changement d'adresse.

Veuillez lire notre énoncé de confidentialité.

Remarque

Si vous comptez remplir le formulaire à la main, veuillez inscrire les renseignements clairement et utiliser des lettres moulées dans toutes les sections.

Partie A : Renseignements d'identification

Nom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Prénom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Initiale(s) (2 caractères maximum)

Adresse (50 caractères maximum) (obligatoire)

Ville (20 caractères maximum) (obligatoire)

Province (obligatoire)

Code postal (A1A1A1) (obligatoire)

Téléphone (999‑999‑9999)(obligatoire)

Date de naissance (YYYY‑MM‑JJ) (obligatoire)

N^o d'assurance sociale (sans tiret, ni espace, 9 chiffres) (obligatoire)

Partie B : Renseignements sur les paiements

Indiquer au moins un paiement pour lequel ce changement doit être appliqué. (obligatoire)

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH), allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticipés de l'allocation canadienne pour les travailleurs (ACT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Paiements à l'Agence de revenu du Canada

Service Canada

Sécurité de la vieillesse

Régime de pensions du Canada

Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « nul »

Un spécimen de chèque portant la mention « nul ». Quatre numéros inscrits au bas du chèque sont décrits sous l'image.

Les numéros en dessus de votre chèque sont décrits ci-dessous.

Les premiers chiffres représentent votre numéro de chèque : non requis
Les chiffres qui suivent (5 chiffres) représentent votre numéro de succursale : requis
Les chiffres ensuite (3 chiffres) représentent votre numéro d'institution : requis
Les derniers numéros (peuvent varier) représentent votre numéro de compte : requis

Un spécimen de chèque sera joint à la demande

Partie C : Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

Numéro de la succursale (5 chiffres) (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Numéro de l'institution (3 chiffres) (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Numéro du compte (jusqu'à 12 chiffres) (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Cachet de l'institution financière ici (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Nom(s), titulaire(s) du compte (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Partie D : Représentant légal

Important : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur.

Un représentant légal est une personne ou une organisation autorisée en vertu d'un document juridique, comme une procuration, à agir au nom du client comme s'ils étaient les clients eux-mêmes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du détenteur d'une procuration, d'un exécuteur testamentaire, d'un tuteur légal ou d'un curateur public.

Nom (20 caractères maximum)

Prénom (20 caractères maximum)

Initiale(s) (2 caractères maximum)

Rôle (50 caractères maximum)

Adresse (50 caractères maximum)

Ville (20 caractères maximum)

Province

Code postal (A1A1A1)

Téléphone (999‑999‑9999)

Partie E : Consentement

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Date (AAAA-MM-JJ)

2024-11-21

Signature du demandeur ou du représentant légal

Important

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.

S'il vous plaît vous assurer de signer le formulaire avant de le poster.

Pour s'assurer que votre information ne soit pas visible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez « effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à :

Organisation :: Receveur général du Canada
Adresse :: CP 5000
Matane QC G4W 4R6

Date de modification :: 2023-05-03

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