Services publics et Approvisionnement Canada
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Protégé « B » lorsque rempli
La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de l'administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) pour un rachat de service visé par une valeur de transfert. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.
Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.
Lire attentivement les instructions avant de remplir ce formulaire.
Doit être rempli par le participant au régime. Conserver une copie pour votre dossier et faire parvenir l'original par courrier recommandé au :
Nota : En fonction de la somme versée, le Centre des pensions de la fonction publique ne rétablira que la ou les périodes les plus récentes de service ouvrant droit à pension.
Important : « MODE DE PAIEMENT » voir le numéro 4 de la page d'instructions.
Je m'engage, par la présente, à verser une somme forfaitaire pour rétablir le service antérieur visé par une valeur de transfert. Si le montant versé est inférieur au coût total demandé pour racheter tout le service antérieur visé par une valeur de transfert, j'accepte que seulement une partie du service soit rétablie.
Je comprend que, si je verse une somme forfaitaire supérieure à la cotisation demandée, un remboursement sera fait.
Remplir le formulaire avec soin, car, dans la plupart des cas le rachat de service est considéré comme étant une entente exécutoire et irrévocable. Veuillez vous assurer que les dates des périodes de service inscrites soient complètes et exactes. Si vous avez reçu plusieurs paiements de valeur de transfert, vous devrez racheter en premier le service total qui correspond à la plus récente valeur de transfert.
Votre rachat de service doit être signé et envoyé au plus tard un an suivant la date de l'émission de l'avis intitulé. Avis concernant la participation au régime (PWGSC-TPSGC 2018) que vous avez reçu.
Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à l'adresse suivante :
Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier 150 Boul Dion C.P. 8000 Matane QC G4W 4T6
Il est conseillé d'envoyer le formulaire par courrier recommandé. Si vous l'envoyer par courrier recommandé, vous devriez conserver le reçu d'enregistrement pour vos dossiers. La date à laquelle le présent formulaire est posté doit être inscrite dans la case prévue à cet effet.
Pour valider un rachat de service visé par une valeur de transfert, vous devez subir un examen médical dans les 90 jours qui précèdent la date du rachat de service ou dans les 6 mois suivant cette date. Votre médecin doit faire parvenir les formulaires requis au bureau régional des services médicaux (Santé Canada) tel qu'indiqué sur les formulaires d'examen médical.
Seuls les paiements reçus dans les 90 jours suivant la date à laquelle le ministre reçoit le rachat de service seront acceptés et serviront à calculer la période pour laquelle le service ouvrant droit à pension peut être rétabli.
Un FESP doit être calculé à l'égard de tout rachat de service exercé se rapportant à une période de service après 1989. Si l'Agence du revenu du Canada (ARC) n'approuve pas le FESP, le rachat de service sera déclaré invalide.
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PWGSC-TPSGC 2005 (09/2009)
