Services publics et Approvisionnement Canada
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Protégé « B » lorsque rempli
La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d’assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l’alinéa 7(1)d) et de l’article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de prestations supplémentaires de décès et de transmission de données à l'ARC/RQ et d’administration de la Loi sur la Pension de la fonction publique (LPFP). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés, ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 - Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s’ils sont erronés ou incomplets.
Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.
J'atteste par la présente qu'à la date de la désignation, je résidais à l'adresse ci-dessous.
PWGSC-TPSGC 140 (11/2014)
