PWGSC-TPSGC 2486 - Demande de Partage d'une Pension en Vertu de la Loi sur la Pension de la Fonction Publique Conformément à la Loi sur le Partage des Prestations de Retraite

Protégé « B » lorsque rempli

Demande de Partage d'une Pension en Vertu de la Loi sur la Pension de la Fonction Publique Conformément à la Loi sur le Partage des Prestations de Retraite

La communication des renseignements demandés dans ce document est requise conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR) aux fins d'une demande de partage des prestations de retraite en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702, et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, vous avez le droit d'exiger qu'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronnées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

A. Participant au régime

Conjoint/conjoint de fait ou ancien conjoint/conjoint de fait du participant au régime

B. Conjoint/conjoint de fait ou ancien conjoint/conjoint de fait du participant au régime

C. Requérant

D. Documents à l'appui

E. Signature du requérant

Par la présente, je demande le partage des prestations de retraite accumulées au participant au régime nommé dans le présent document en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite.

La demande remplie et les documents à l'appui doivent être renvoyés au :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions de la fonction publique -
Service du courrier
150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

NOTA : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite commet une infraction punissable par procédure sommaire.

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2486 (09/2009)