PWGSC-TPSGC 570 - Bordereau de transmission de paiement pour rachat de service pour le participant au régime en congé non payé

Protégé « B » lorsque rempli

Bordereau de transmission de paiement pour rachat de service pour le participant au régime en congé non payé

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) afin de transmettre des paiements relatifs à une période de congé non payé et/ ou un rachat de service. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCU  702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Lire les instructions attentivement avant de remplir.

Ce formulaire est utilisé par le participant au régime afin de transmettre des paiements relatifs à une période de congé non payé et/ou un rachat de service. Ce formulaire fournira l'information nécessaire aux fins de comptabilité.

Faites parvenir le formulaire dûment rempli, de même que votre paiement, à l'adresse suivante :

Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul Dion
C.P. 8000
Matane QC G4W 4T6

Les versements en espèces, tels que les chèques personnels et les mandats, doivent être libellés à l'ordre du Receveur général du Canada.

Si vous faites parvenir un paiement pour plus d'un rachat de service, veuillez indiquer le ontant total des retenues mensuelles pour tous les rachats de service.

Si votre paiement est effectué au moyen d'un transfert direct de fonds d'un régime enregistré d'épargne-retraite (REER), veuillez joindre le formulaire T2033 de l'Agence du revenu du Canada, dûment rempli, au présent formulaire (plutôt qu'un chèque ou un mandat).

Nota : À la section C du formulaire T2033, veuillez indiquer « 0288795 » pour le Numéro d'agrément de l'Agence et « compte de pension de retraite de la fonction publique » pour le nom du RPA.

Les résidents de l'Ontario et du Québec doivent ajouter la taxe de vente provinciale au montant des cotisations de prestations supplémentaires de décès (PSD), 8 % pour l'Ontario et 9 % pour le Québec.

Information sur le paiement

Ce paiement couvre le(s) mois suivant(s) :

À l'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 570 (09/2009)