PWGSC-TPSGC 1422 – Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

PWGSC-TPSGC 1422 – Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle (PDF, 1.4Mo)

Protégé « B » lorsque rempli

Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l’alinéa 7(1)(d) et de l’article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d’administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés, ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels (TPSGC PCU 702) – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s’ils sont erronés ou incomplets.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement ou à l'encre foncée en lettres majuscules.

Instructions

  1. Ce formulaire aide le Centre des pensions du gouvernement du Canada (Centre des pensions) à répondre à vos besoins lorsque vous terminez votre emploi et commencez à recevoir votre pension mensuelle.

    Veuillez remplir le formulaire et nous le retourner afin de signaler les retenues que nous devons prendre de votre pension.

    Le formulaire rempli doit être envoyé au Centre des pensions. Conservez-en une copie pour vos dossiers.

  2. Protection du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) – Si vous êtes déjà inscrit au RSSFP et que vous souhaitez maintenir votre protection après la retraite, vous devez autoriser que les primes mensuelles nécessaires soient déduites de votre pension. Si ces retenues ne sont pas autorisées, votre protection sera annulée.

    Pour nous assurer de bien comprendre votre intention de continuer, de modifier, de commencer ou d'annuler votre couverture, veuillez indiquer votre choix de protection dans la partie Retenues à prélever (voir #1) :

    • Continuer signifie qu'il n'y a aucune modification à apporter à votre protection.

    • Pour modifier votre protection, vous devez également remplir et joindre un formulaire TBS-006492 (RSSFP Demande du pensionné).

    • Pour commencer la protection si vous n'êtes pas membre du RSSFP au moment où votre emploi prend fin, vous devez présenter une demande de protection en remplissant le formulaire TBS-006492 et en le joignant au présent formulaire.

    • Pour annuler votre protection, vous devez également joindre une lettre indiquant que vous souhaitez annuler votre protection du RSSFP.

    Remarque : Certains organismes et certaines sociétés de services publics ne participent pas aux programmes d'assurance normaux de la fonction publique. Les anciens employés de ces organismes et sociétés ne peuvent pas participer au RSSFP à titre de pensionnés. Si vous êtes un participant qui travaille actuellement pour un organisme qui ne participe pas au RSSFP, veuillez communiquer avec votre employeur pour obtenir des renseignements sur votre admissibilité à participer à un régime de soins de santé pour les pensionnés.

    Les renseignements sur le RSSFP et les taux mensuels sont disponibles à l'adresse : Canada.ca/pensionavantages.

  3. Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada – Remplissez ce bloc seulement si vous avez déjà une telle retenue. Cette retenue cessera à la fin de l'année civile en cours si vous ne remplissez pas un nouveau formulaire de don pour la nouvelle année de campagne.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Retenues à prélever

Lisez attentivement la partie Instructions avant de remplir le reste de ce formulaire.

Ce formulaire doit être rempli afin d'autoriser des retenues sur votre pension.

Pour demander qu'aucune retenue ne soit effectuée de votre pension, allez directement à la partie Signature du participant au régime.

1. Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) (voir instruction 2)

Régime de soins de santé de la fonction publique choisir
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2. Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada (voir instruction 3)

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3. Autres retenues

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Signature du participant au régime

Veuillez sélectionner l’une des options suivantes :

Signature :

À l'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 1422 (01/2020)

Date de modification :
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