PWGSC-TPSGC 1871 - Avis de paiement en souffrance

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Protégé « B » lorsque rempli

Avis de paiement en souffrance

Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) lorsqu'un employé a manqué un paiement de rachat de service appelé « paiement en souffrance ». Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels No TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence
À :
TPSGC
Centre des pensions de la fonction publique -
Service du courrier
150 Boul Dion
C.P. 8000
Matane QC G4W 4T6

Au sujet des arriérés de rachat de service pour

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3 - Les Paiements du Participant au Régime Susmentionné sont en Souffrance - Période de paiement en souffrance

4 - Retenues mensuelles prélevées

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5 - Paiments forfaitaires reçus

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6 - Attestation

J'atteste par la présente, que les renseignements susmentionnés constituent une transcription exacte des dossiers du bureau de paye. Les retenues seront prélevées au taux mensuel précisé, à moins d'indication contraire du Centre des pensions de la fonction publique.

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Agent de la paye

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 1871 (03/2010)