PWGSC-TPSGC 2010—Déclaration relative à la tutelle et au paiement pour des enfants de moins de 18 ans

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Instructions pour les formulaires PDF à remplir

Énoncé de confidentialité

Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l'information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

En ce qui concerne la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP)


Veuillez saisir un numéro valide à 9 chiffres commençant par zéro.

déclare solennellement que :

Je suis

responsable de la prise de décisions parentales pour l’enfant ou les enfants suivants en ce qui concerne les prestations payables au titre de la LPFP.

Enfants
Enfants Nom complet Date de naissance
(AAAAMMJJ)
Numéro d’assurance sociale (NAS)
(Entrez 9 chiffres)Note de bas de page *

Enfant

J’autorise et ordonne par la présente que tout paiement forfaitaire unique me soit versé en ma qualité de fiduciaire pour l’enfant dont le nom figure ci-dessus*. Je conviens de tenir le ministre et le gouvernement du Canada indemnes et à couvert de toute réclamation, responsabilité, etc., à l’égard de tout paiement effectué conformément à la présente instruction.

J’atteste que cette déclaration est véridique et complète et que j’accepterai le paiement au nom de l’enfant.

Ce formulaire doit être notarié si la personne responsable de la prise de décisions parentales pour l’enfant ou les enfants n’est pas le parent naturel ou adoptif :

Déclaré sous serment (ou affirmé solennellement) devant moi à

Dans la province de

ce

jour de

Nom complet, signature et titre

Indiquez si vous êtes un juge de paix, un commissaire à l’assermentation, un notaire ou une autre personne autorisée (apposez le timbre ou le sceau et indiquez la date d’expiration, le cas échéant).

La déclaration dûment remplie doit être envoyée à l’adresse suivante :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada - Centre des pensions du gouvernement du Canada- Service du courrier
150, boulevard Dion, C.P. 8000
Matane (Québec) G4W 4T6

* L’allocation d’enfant ne doit pas nécessairement être versée en fiducie.

PWGSC-TPSGCPWGSC-TPSGC 2010F (2024-04-25)

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