PWGSC-TPSGC 2028-1 - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

Protégé « B » lorsque rempli

Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

Ancien nom

Nom actuel

Par les présentes, j'annule toute désignation antérieure de bénéficiaires que j'aurais pu faire et je nomme les bénéficiaires suivants.

Lorsqu'une loi provinciale l'exige :

autorise la désignation d'un autre bénéficiaire.

Si aucun bénéficiaire désigné par les présentes ne me survit, les prestations payables à mon décès ou après celui-ci seront versées à ma succession.

La communication des renseignements demandés dans ce document est volontaire. Ces renseignements sont recueillis aux fins d'administration du Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique et sont essentiels pour prendre une décision qui vous concerne directement. Ce document doit être rempli si vous avez changé votre nom ou si vous désirez changer vos bénéficiaires. Si vous refusez de répondre les changements demandés pourraient ne pas être effectués. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 703. Ils sont protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vous concernant et conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Section des assurances

Nous accusons réception de votre carte de changement de bénéficiaire.

PWGSC-TPSGC 2028-1 (12/2002)