PWGSC-TPSGC 2028 - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

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Protégé « B » lorsque rempli

Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

1. Demande initiale 2. Modification de la protection 3. Annulation complète

*Prière d'indiquer la protection demandée (au complet) lors d'une modification.

À l'usage exclusif du ministère

Numéro individuel d'organisme (NIO)

N^o de pension de retraite

N^o du min.

N^o de la liste de paye

Date reçu le (A-M-J)

Initiales

À être remplie par le requérant

Prénom et initiales

Nom

Date de naissance (AAAAMMJJ)

Sexe

M F

Adresse postale

Nom du bénéficiaire

Lien de parenté

Je me réserve le droit de révoquer cette désignation de bénéficiare (pour une demande initiale seulement)

Oui 1
Non 1

Protection de l'employé (Je demande l'assurance-vie de base et l'assurance facultative indiquée ci-après) :

Assurance-vie supplémentaire (Déclaration d'assurabilité requise [PWGSC-TPSGC 2028-3] )

Oui 2
Non 2

Assurance en cas de décès ou de mutilation par accident - En unités de 25 000 $ jusqu'à un maximum de 10 (inscrire le nombre d'unités dans la case désignée « oui »)

Oui 3 boîte de Oui $

Non 3

Assurance des personnes à charge :

Conjoint et enfants
Enfants seulement

1 - Conjoint et enfants
2 - Enfants seulement

Je suis (ne suis pas) assuré en vertu d'un régime d'assurance-collective d'une association d'employés. Mon assurance ne sera plus en vigueur après le

(A-M-J)

J'autorise le bureau de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Cette autorisation restera valable jusqu'à ce que je la révoque par écrit.

Par la présente j'annule ma participation au régime d'assurance.

Date (A-M-J)

Signature

À l'usage exclusif du ministère partie 2

Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique

(A-M-J)

Date à laquelle l'employé pouvait présenter une demande d'adhésion au RACGFP

(A-M-J)

Date (A-M-J) 2

Signature 2

Lieu

Ministère ou organisme

Numéro de téléphone

Adresse complète du ministère ou de l'organisme

RACGFP

Nom et adresse

NIO 2

Numéro de la liste de paye 2

Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique 2

1. Nous accusons réception de votre carte de demande le :

Date (A-M-J) 3

(A-M-J)

2. Veuillez présenter une Déclaration d'assurabilité (PWGSC-TPSGC 2028-3).

Date (A-M-J) 4

Signature Agent du personnel

PWGSC-TPSGC 2028 (12/2002)