PWGSC-TPSGC 2040 - Déclaration solennelle (Application de la Loi sur la pension de la fonction)

Protégé « B » lorsque rempli

Déclaration solennelle (Application de la Loi sur la pension de la fonction)

Il est nécessaire, pour l'application de la Loi sur la pension de la fonction publique, que les renseignements suivants soient fournis. Ils seront conservés dans le fichier de renseignements personnels N^o TPSGC PCE 702. Conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les personnes et organismes non autorisés se verront refuser l'accès à ces renseignements. En vertu de cette loi, vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels qui vous concernent et dont une institution fédérale est dépositaire. Vous pouvez aussi demander qu'ils soient corrigés, si jamais vous estimez qu'ils contiennent des erreurs ou des omissions. Les renseignements que vous donnez au sujet d'une autre personne peuvent lui être communiqués, selon les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Le présent formulaire doit être utilisé lorsque personne n'est autorisé par la loi à agir en qualité de curateur d'un prestataire qui est incapable ou empêché de gérer ses propres affaires. Remplissez le formulaire en deux exemplaires; envoyez l'original à l'adresse ci-dessous et conservez l'autre pour vos dossiers.

Si le prestataire a un curateur légal, veuillez envoyer une copie certifiée de l'ordonnance de la cour ou de tout autre document qui nomme ce curateur, au :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150, Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6.

déclare solennellement ce qui suit :

reçoit des prestations en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique.

2. Je sais que le prestataire n'est pas en mesure de gérer ses propres affaires pour

3. Personne n'est autorisé par la loi à faire fonction de curateur du prestataire.

4. Si les sommes d'argent payables au prestataire me sont versées, je m'engage :

1. à les gérer pour le soin du prestataire et des personnes à sa charge, durant la période pendant laquelle il ne sera pas en mesure de gérer ses propres affaires;
2. à dégager le gouvernement du Canada de sa responsabilité à l'égard de toute réclamation qu'il pourrait être tenu de payer du fait que les paiements me sont versés à moi plutôt qu'au prestataire;
3. à prévenir Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier, 150 Boul Dion, CP 8000, Matane QC G4W 4T6 :
   1. si le prestataire redevient en mesure de gérer ses propres affaires,
   2. si le prestataire meurt.

La pièce « B » de la présente déclaration est une attestation, signée par deux personnes dignes de confiance, témoignant de ma compétence à gérer les sommes d'argent payables au prestataire en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique.

Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

(Préciser s'il s'agit d'un juge de paix, d'un commissaire à l'assermentation, d'un notaire, ou d'une autre personne autorisée.)

Pièce « A » - Certificat du médecin

Pièce « B » - Attestation de personnes dignes de confiance

« L'Attestation de personnes dignes de confiance » doit être remplie par deux personnes qui n'ont aucun lien de parenté avec le prestataire, ni avec le destinataire proposé, et qui n'ont pas non plus d'intérêt financier à la nomination proposée. Les personnes suivantes devraient être exclues :

1. le médecin qui a certifié l'incapacité du prestataire,
2. la personne devant laquelle la déclaration solennelle a été assermentée,
3. les employés de tout établissement proposé comme destinataire.

PWGSC-TPSGC 2040 (03/2011)