La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) afin d'exercer une option de rachat en vertu de la LPFP pour une période de service antérieur ouvrant droit à pension avec un employeur à l'extérieur de la fonction publique. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplétes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, aprés quoi ils seront détruits.
1. Formulaire d'autorisation de l'employé (A être rempli par l'employé
Période d'emploi
Je vous autorise par la présente à divulguer au Centre des pensions de la fonction publique de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, les renseignements demandés dans le présent formulaire concernant la date et la durée de mon emploi antérieur avec votre organisme et le fait qu'il ouvrait droit à pension ou non. J'autorise aussi la divulgation des renseignements conservés par l'administrateur du régime de pension.
3. Détails relatifs à l’emploi
4. Indiquez le crédit de service pour chaque année ouvrant droit à pension (incluant les années avant 1990) et les gains ouvrant droit à pension pour les années après 1989. Si vous avez besoin d’espace supplémentaire, veuillez s.-v.-p. joindre une feuille séparée. Des imprimés de votre système en annexes contenant toute l'information est acceptable. Si vous inscrivez des périodes de service pour lesquelles des prestations de pension ont été payées à un moment donné, mais qu'il s'agisse de périodes de service qui n'ont pas été rachetées par la suite, veuillez joindre les détails du paiement et la date du paiement sur une feuille séparée.
| Année |
Proportion Temps partiel s'il y a lieu |
Service du (A-M-J) |
Service au (A-M-J) |
Gains ouvrant droit à pension (années après 1989)11 |
Crédit de service ouvrant droit à pension |
FE / FESP volet PD2 |
FE volet CD3 |
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| Total |
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1 - Veuillez inclure les gains ouvrant droit à pension réputés pendant les périodes de congés ouvrant droit à pension
2 - Veuillez remplir si votre régime est à prestations déterminées (PD) ou a un volet à prestations déterminées (ex. régime combiné)
3 - Veuillez remplir si votre régime est à cotisations déterminées (CD) ou a un volet à cotisations déterminées (ex. régime combiné ou hybride)
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6. Si le participant avait du service à temps partiel qui n'a pas été signalé comme du service ouvrant droit à pension équivalent à temps plein, veuillez s'il vous plaît fournir sur une feuille séparée les heures travaillées chaque année et les heures normales d'un employé à temps plein. Des imprimés de votre système an annexes contenant toute l'information est acceptable.
7. Veuillez inscrire ci-dessous les périodes de service n'ouvrant pas droit à pension (p. ex. des congés n'ouvrant pas droit à pension, des périodes où le participant n'était pas à l'emploi, etc). Si le participant faisait partie d'une disposition à cotisations déterminées, veuillez s'il vous plaît indiquer toutes les périodes d'emploi pour lesquelles aucune cotisation n'a été faite au nom du participant.
8. Le service a-t-il été assujetti à un partage des prestations de retraite à la suite d'une rupture d'une relation conjugale?
Si oui, veuillez indiquer la période de service visée
À l’usage du bureau seulement
PWGSC-TPSGC 2069 (09/2015)
