PWGSC-TPSGC 2092 – Renonciation aux prestations

PWGSC-TPSGC 2092 - Renonciation aux prestations(PDF, 535K KB)

Protégé « B » lorsque rempli

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Payables aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) ou de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC).

Remarque

  • À être remplie par les bénéficiaires de pensions mensuelles ou par des personnes qui n'ont pas reçu le remboursement de leurs cotisations à la LPRFC ou à la LPRGRC ou qui n'y sont pas admissibles.

Lorsque rempli, conservez une copie et envoyez l'original à la :

Centre des pensions du gouvernement du Canada – FAC
Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 9500
Matane QC  G4W 0H3

À l'attention des Forces armées canadiennes
OU

Centre des pensions du gouvernement du Canada – GRC
Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 8500
Matane QC  G4W 0H3

À l'attention de la Gendarmerie royale du Canada
1. Par la présente, je choisis conformément au paragraphe 39(6) de la Loi sur la pension de la fonction publique de renoncer à toute rente allocation annuelle ou prestations auxquelles j'ai droit aux termes de la droit aux termes de la :
2. Je choisis en outre de payer pour la période de service qui comptait comme ouvrant droit à pension conformément aux lois précitées.
3. Je choisis en outre de payer le montant demandé au paragraphe 39(7) de la Loi sur la pension de la fonction publique, comme remboursement de pension, s'il y a lieu, de la façon suivante :
$
(ci-joint un chèque ou, mandat à l'ordre du receveur général du Canada), ou
ans, à être prélevées de mon salaire conformément aux dispositions de la Loi sur la pension de la fonction publique.

Signature

À l'usage du bureau seulement

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels sont recueillis en vertu de l’alinéa 7(1)d) et de l’article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et seront utilisés à des fins d’administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 - Administration des pensions fédérales. Vos renseignements personnels sont protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d’accès à vos renseignements personnels et le droit de les corriger, s’il y a des renseignements erronés ou incomplets. Les renseignements personnels fournis seront conservés pour un minimum de deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits. Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l'information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

PWGSC-TPSGC 2092 (12/2021)

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