PWGSC-TPSGC 571 - Renseignements sur l'adhésion et confirmation de la participation au régime

Protégé B lorsque rempli

Renseignements sur l'adhésion et confirmation de la participation au régime

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels sont recueillis sur une base volontaire en vertu de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, articles 7(1)d) et 13. Les renseignements personnels seront utilisés par la Direction générale du receveur général et des pensions à Services publics et Approvisionnement Canada (SPAC) pour l’administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – administration des pensions fédérales. Vos renseignements personnels sont protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d’accès à vos renseignements personnels et le droit de les corriger, s’il y a des renseignements erronés ou incomplets. Les renseignements personnels fournis dans le cadre de cette requête seront conservés pour une période de minimum 2 ans suivant le dernier changement administratif.

Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l’information et Protection des renseignements personnels de Service publics et Approvisionnement Canada par courriel à tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

Directives : Veuillez remplir toutes les parties de ce formulaire. Vous pouvez remplir le formulaire par voie électronique, puis l’imprimer. Vous pouvez aussi en imprimer un exemplaire vierge et le remplir en lettres majuscules à l’aide d’un stylo à encre foncée. Veuillez signer et envoyer le formulaire bien rempli au Centre des pensions du gouvernement du Canada.

Partie 1 – Renseignements personnels du participant au régime

Partie 1 – Renseignements personnels du participant au régime (suite)

Partie 2 – Confirmation de la participation au régime

Cocher les cases ci-dessous pour confirmer que vous avez reçu, lu et compris le formulaire avis concernant la participation au régime (PWGSC-TPSGC 2018).

Remarque : Un participant ne peut pas accumuler plus de 35 ans de service donnant droit à pension selon le régime de retraite de la fonction publique. Le service donnant droit à pension accumulé selon d’autres régimes de pensions du gouvernement fédéral (comme ceux des Forces armées canadiennes et de la Gendarmerie royale du Canada) est également compris dans le total.

À l'usage du bureau seulement

Partie 3 – Personnes à charge admissibles du participant

Afin d'identifier vos personnes à charge admissibles, veuillez fournir, s’il y a lieu, le nom complet et la date de naissance de votre conjoint marié ou conjoint de fait et de vos enfants âgés de moins de 25 ans.

Remarque : Vous devez fournir la preuve de votre état matrimonial et de l'âge de vos enfants (les photocopies sont acceptées).

Utilisez une autre feuille séparée si l’espace n’est pas suffisant

Partie 4 – Signature et date

Envoyez ce formulaire par la poste ou par télécopieur au :

Centre des pensions du gouvernement du Canada – Service du courrier
150 Boul. Dion
Case postale 8000
Matane (Québec) G4W 4T6

Télécopieur : 1-418-566-6298

Question?

Si vous avez des questions sur ce formulaire ou les renseignements qu’il contient, nous pouvons vous aider.

Composez le 1-800-561-7930 (numéro sans frais).

Vous trouverez les formulaires et plus d’informations sur notre site Web.

PWGSC-TPSGC 571F (2024-04-18)