CF-FC 1422 – Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Lire les instructions attentivement avant de remplir

Ce formulaire doit être complété afin d'autoriser des retenues sur votre pension.

Pour demander qu'aucune retenue ne soit effectuée de votre pension, allez directement à la section de signature au bas de cette page.

Plan

  1. Assurance-maladie de la Colombie-Britannique

    •   $

  2. Régime d'assurance revenu militaire (RARM)

    •   $

  3. Obligations d'épagne du Canada

    •   $

  4. Centraide (voir instruction 4)

    •   $

  5. Régime d'assurance vie retraite pour les militaires (RAVRM)

    •   $

  6. Régime de services dentaires pour les pensionnés (RSDP)

    •   $

  7. Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) (Voir instruction 2)

    • $  

  8. Autres retenues (précisez S.V.P.)

    •   $

Signature du participant au régime

Veuillez cocher une des cases suivantes :

À être remplie par le Centre des pensions du gouvernement du Canada

Type de prestaton

Instructions

  1. Ce formulaire est requis par le ministère des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada afin d'assurer aux participants au régime qui se libèrent et reçoivent une pension mensuelle, la continuité des paiements en vertu de délégations juridiques, et afin de minimiser les inconvénients qui pourraient être causés par un retard dans ces paiements.

    Le formulaire rempli doit être envoyé au Centre des pensions du gouvernement du Canada. Conservez un exemplaire pour vos dossiers

  2. Si vous ne participez pas au Régime de soins de santé de la fonction publique et que vous désirez y adhérer, vous devez en faire la demande en remplissant le formulaire TBS-006492 ci-joint ou l'obtenir via le site web et le faire parvenir à l'adresse suivante :

    Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
    Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
    CP 9500
    Matane QC G4W 0H3

    Remarque: Si un numéro de certificat vous a déjà été attribué pour une personne à charge, veuillez indiquer ce numéro à la case 7 ci-dessus.

  3. Centraide. À compléter seulement si vous avez actuellement une retenue pour Centraide. À moins qu'un nouveau formulaire de don soit rempli pour la nouvelle année de souscription, la retenue cessera à la fin de l'année civile en cours

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 1422F (2014-10-001)

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