Énoncé de confidentialité
La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d ) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux , à des fins d'administration de prestations supplémentaires de décès, de transmission de données à l'Agence du revenu du Canada (ARC)/Revenu Québec (RQ) et d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.
Renseignements personnels du participant au régime
Grade
Nom
Prénoms
Numéro de pension
Langue de préférence
Numéro de matricule
Adresse du domicile
Numéro d'appartement
Numéro de téléphone de préférence (999‑999‑9999)
Ville
Province
Code postal
Pays
Adresse électronique (facultative)
Lire les instructions de la page suivante attentivement avant de remplir
Nom du bénéficiaire
Numéro d'assurance sociale
Numéro de compte (voir instruction n° 2)
Nous certifions que le compte de la personne susnommée auquel les fonds payables en vertu de la LPRFC ou de la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR) seront crédités, remplit une des conditions suivantes :
les fonds seront administrés conformément à la disposition sur le blocage de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension , loi fédérale; OU
les fonds serviront à acheter une rente viagère immédiate ou différée, tel que décrit dans la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension , loi fédérale, au nom de la personne susnommée
Nom et adresse de la compagnie ou de l'institution financière
Timbre de la companie ou de l'institution financière, sceau ou cachet indiquant l'adresse
Signature du représentant
Titre du poste
Nom
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Certification de Blocage aux fins de la Loi sur la pension de retraite des forces canadiennes ou de la Loi sur le partage des prestations de retraite
Instructions
Conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels , les renseignements relatifs au compte de pension du prestataire ne seront pas transmis à la compagnie ou à l'institution financière à moins que le prestataire autorise par écrit le Centre des pensions du gouvernement du Canada à le faire
Le « numéro de compte » dans lequel les sommes seront immobilisées doit correspondre à celui qui est indiqué sur le formulaire de l'Agence du revenu du Canada (ARC), lequel sert au transfert direct des sommes (formulaire T2151F). Si le numéro se trouvant sur le formulaire de l'ARC est différent, le prestataire devra effectuer la modification qui s'impose sur le formulaire
Les questions relatives aux dispositions sur le blocage des sommes en vertu de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension (LNPP), loi fédérale, doivent être adressées au bureau régional ou au siège social de la compagnie ou de l'institution financière. Si l'un ou l'autre de ces derniers ne peut répondre à la demande, des renseignements sur la LNPP peuvent être obtenus au Bureau de l'actuaire en chef (BAC)
Si l'adresse où les fonds doivent être transférés diffère de celle qui figure sur ce formulaire, il faut inscrire la bonne adresse sur une feuille séparée
Si la compagnie ou l'institution financière n'a pas de timbre, sceau ou de cachet indiquant l'adresse, une lettre portant l'en-tête de la compagnie ou l'institution financière doit accompagner ce formulaire
L'original de ce formulaire doit être acheminé au Centre des pensions du gouvernement du Canada soit par le prestataire, la compagnie ou l'institution financière.
Travaux publics et Services gouvernementaux CanadaCP 9500 QC G4W 0H3
