CF-FC 570F – Bordereau de transmission de paiement

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Lire les instructions attentivement avant de remplir

Ce formulaire est utilisé par le participant au régime afin de transmettre des paiements relatifs à une période de congé sans solde et/ou un rachat de service. Ce formulaire fournira l'information nécessaire aux fins de comptabilité.

Faites parvenir le formulaire dûment rempli, de même que votre paiement, à l'adresse suivante :

Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
Case postale (CP) Box 9500
Matane QC G4W 0H3

Les versements en espèces, tels que les chèques personnels et les mandats, doivent être libellés à l'ordre du Receveur général du Canada.

Si vous faites parvenir un paiement pour plus d'un rachat de service, veuillez indiquer le montant total des retenues mensuelles pour tous les rachats de service.

Si votre paiement est effectué au moyen d'un transfert direct de fonds d'un régime enregistré d'épargne-retraite (REER), veuillez joindre le formulaire T2033 de l'Agence du revenu du Canada, dûment rempli, au présent formulaire (plutôt qu'un chèque ou un mandat).

Membre de la Partie 1 : À la section C du formulaire T2033, veuillez indiquer « 0355495 » pour le Numéro d'agrément de l'Agence et « Caisse de retraite des Forces canadiennes » pour le nom du RPA.

Membre de la Partie I.1 : À la section C du formulaire T2033, veuillez indiquer « 1172220 » pour le Numéro d'agrément de l'Agence et « Caisse de retraite de la Force de réserve canadiennes » pour le nom du RPA.

Information sur le paiement pour les paiements d'un rachat de services
Ce paiement couvre la période suivante
Information sur le paiement pour un congé sans solde
Ce paiement couvre la période suivante2

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 570F (2015-01-001)

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