CF-FC 578F – Révocation du choix de payer pour un service antérieur ouvrant droit à pension Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Anglais Français

Partie I – Demande de révocation

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée.

1. Je, (Prénoms au long, suvie du nom de famille) , (Numéro de service) , (Grade) , (Navire, unité ou station) , demande par les présentes que le choix que j'ai fait, sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes , de payer pour de service antérieur ouvrant droit à pension et accompagné d'option soit Révoqué relativement (cocher la case appropriée) :
   • a. À tout mon service antérieur ouvrant droit à persion;
   • b. À une partie seulement de mon service antérieur ouvrant droit à pension, notamment (préciser le genre et la durée du service à l'égard duquel la révocation est demandée.)
2. Je certifie par les présentes que la raison pour laquelle je demande cette révocation est la suivante (cocher la case appropriée) :
   • a. J'ai reçu par écrit d'un membre des Forces canadiennes ou d'un employé de la Fonction publique habituellement chargé de fournir des renseignements sur le montant exigé sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes à l'égard d'une période de service, des renseignements erronés ou susceptibles de m'induire en erreur et lorsque j'ai fait mon choix j'ai agi en toute bonne foi d'après ces renseignements. ou
   • b. Je me trouverais dans une situation financière extrêmement difficile, ce qu'il m'était impossible de prévoir au moment où j'ai fait mon choix, si l'on m'obligeait à maintenir mes versements à l'égard de la période de service susmentionnée.
3. Je soumets les renseignements suivants pour établir le bien-fondé de ma demande
   (se servir de feuilles supplémentaires au besoins)
4. Je sais que si le ministre de la Défense nationale approuve ma demande je devrai payer à sa Majesté, à l'égard des prestations qui, du fait que j'ai fait un choix, pourraient me revenir pour la période pendant laquelle mon choix subsiste, un montant que le Ministre déterminera conformément au Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

   Signé^{allez à la note 1 en pied de page} (et transmis) à (Lieu) ce (Jour) jour d' (Mois)  , (Année) .

   Témoin attestant la signature du contributeur.

   (Signature du témoin)

   (Signature du contributeur)

Partie II – Transmission de la demande

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée - partie II

5. Les circonstances de la transmission de la demande ci-dessus ayant été vérifiées, j'ai la certitude que la formule (cocher la case appropriée) :
   • a. M'a été transmise dans les trente jours suivant la demande, ou
   • b. M'a été transmise seulement le (Jour) Jour de (Mois) , (Année) .

   soit plus de trente jours après la demande.

Partie III

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée - partie III

6. • J'accorde par les présentes la demande ci-dessus qui entrera en vigueur le (Jour) forward_signed_day3a Jour de (Mois) forward_signed_month3a , (Année) forward_signed_year3a .
   • Je n'accorde pas par les présentes la demande ci-dessus (voir justification ci-jointe) qui entrera en vigueur le (Jour) forward_signed_day3b Jour de (Mois) forward_signed_month3b , (Année) forward_signed_year3b .