LPRFC 103 – Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes
Option de renoncer à une annuité ou une allocation annuelle prévue par la Loi sur la pension de la Fonction Publique ou la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie Royale du Canada

LPRFC 103 – Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes
Option de renoncer à une annuité ou une allocation annuelle prévue par la Loi sur la pension de la Fonction Publique ou la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie Royale du Canada (PDF, 967Ko)

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)( d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC) et la Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada (LCPGRC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Remarque

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Partie I – Option et mode de paiement

  1. Je choisis à l'égard de mon service ouvrant droit à pension décrit au paragraphe 46(2) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de renoncer à mon droit à une annuité ou allocation annuelle sous le régime de (cocher la case) :

    OU

    Je sais qu'en faisant un tel choix, je cesserai d'avoir droit à toute prestation en vertu de ce paragraphe; il en sera de même pour toute personne à qui une prestation aurait pu par ailleurs devenir payable sous le régime de la Loi que j'ai indiquée.

  2. Je paierai toute somme qui demeure impayée pour le service susmentionné en la manière suivante (choisir UN plan de paiement seulement et cocher la case appropriée) :

    OU

     $ le solde devant être payé par mensualités de  $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix est fait jusqu'à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée

    OU

     $ à compter du premier jour du mois suivant le mois au cours duquel le présent choix jusqu’à ce que la somme totale nécessaire pour payer le service et les intérêts soit entièrement versée

    Je comprends que le plan de paiement indiqué ci-dessus sera vérifié et pourrait faire l’objet d’un rajustement en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé à
Témoin attestant la signature du contributeur :

Remarque

Conserver un exemplaire pour vos dossiers et retourner la copie originale à l'adresse suivante

Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 9500
Matane QC  G4W 0H3

À l'usage du bureau seulement

LPRFC 103 (2018-01)

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