CF-FC 2460 – Requête de distraction des prestations de retraite au titre d'un régime de pension de retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de prestations supplémentaires de décès, de transmission de données à l'Agence du revenu du Canada (ARC)/Revenu Québec (RQ) et d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Veuillez fournir les renseignements suivants au sujet du bénéficiaire de la prestation de pension

Indiquer en vertu de quels lois ou règlements le prestataire a droit à une pension (si connus)

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le requérant (la personne nommée dans l'ordonnance de la cour comme ayant droit à un soutien financier)

Le requérant aura-t-il la garde et le contrôle d'une autre personne qui recevra un soutien financier du prestataire?

Si oui, veuillez indiquer son nom et son adresse

Le requérant sera-t-il représenté par une autre personne (p. ex. un avocat)?

Si oui, veuillez indiquer son nom, son adresse et la nature du lien juridique.

Ce formulaire a-t-il été rempli par la personne qui représente le requérant?

Paiement de distraction versé à une personne autre que le requérant (p. ex. le tribunal de la famille). Identifiez la personne nommée dans l'ordonnance de soutien financier

Documentation

Il faut joindre l'original ou une copie certifiée conforme de l'ordonnance du soutien financier pour laquelle cette demande est faite.

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier n'est pas le même que celui du requérant (identifié à la page précédente), il faut alors produire :

  1. une copie certifiée du certificat à l'appui du changement officiel de nom, Ou
  2. une déclaration solonnelle du requérant quant aux circonstances justifiant la différence dans tout autre cas

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier est le même que celui du requérant (identifié à la page précédente) et que cette personne est un enfant, il faut alors produire :

  1. le certificat de naissance de l'enfant, Ou
  2. une copie certifiée conforme prouvant la naissance

Autorisation

Je demande par la présente au ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada de distraire de la pension nette du bénéficiaire un montant calculé conformément aux dispositions de la « Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions ».

Note : Postez le questionnaire dûment rempli au :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
Case postale (CP) 9500
Matane QC G4W 0H3

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 2460F (2014-12-001)

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