CF-FC 2484 – Déclaration solennelle – En ce qui concerne une demande de partage des prestations de pension conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

PDF version ( 386Ko)
Aide avec les autres formats et plugiciels

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la LoJe,les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Remplir la Partie 1 si vous étiez marié, et/ou remplir la Partie 2 si vous avez résidé dans une relation conjugale ou si vous êtes marié et vous avez résidé dans une relation conjugale avant le mariage. Vous devez remplir la Partie 3 sous serment devant un commissaire à l'assermentation.

Note : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR) commet une infraction punissable par procédure sommaire.

Partie 1 – Marié

Remplir cette partie seulement si le participant au régime et le conjoint étaient mariés et sont maintenant séparés ou divorcés.

Je, , déclare avoir marié   le  

(Cocher la case qui convient)

  • Nous vivons séparément depuis le Nous avons divorcé le .
  • Nous vivions séparément depuis le .

Partie 2 - Non marié

Remplir cette partie si vous avez résidé dans une relation conjugale ou si vous êtes marié et vous avez résidé dans une relation conjugale avant le mariage.

Je, , déclare avoir commencé à vivre avec   en relation conjugale le  
  • .

Partie 3 – Durant la période précitée où nous étions mariés, ou vivions ensemble une relation conjugale

(Cocher la case qui convient)

(Inscrire toutes les interruptions; au besoin, (utiliser une feuille séparée)

Du À
Du À

Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

Déclaré devant moi à
le

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un notaire, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

on

CF-FC 2484F (2015-02-001)

Signaler un problème sur cette page
Date de modification :