CF-FC 2467-1 – Déclaration solennelle – Déclaration d'appui

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Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

À attester

Je,
domicilié(e) au
fournis les renseignements suivants à l'appui de la demande de prestations au survivant présentée par
versée à la suite du décès de

Je déclare solennellement que

  1. Je connais le requérant / la requérante depuis et le participant (la participante) au régime depuis .
  2. Mes rapports avec le requérant / la requérante sont les suivants : Mes rapports avec le participant / la participante au régime étaient les suivants : (Par exemple; ami, voisin, collègue, frère, etc.)
  3. J'ai appris que le couple susmentionné habitait ensemble environ le
  4. Je sais que la relation du couple susmentionné a été interrompue entre la date citée à déclaration 3 et la date de décès du participant ou la de participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessus, pour les raisons suivantes :
    Du (AAAA-MM-JJ) Au (AAAA-MM-JJ) Raison (si connue)
  5. Veuillez décrire dans quelle mesure vous êtes au courant de la relation entre le requérant ou la requérante et le participant ou la participante au régime. Si nécessaire, veuillez joindre des pages additionnelles.

Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

Déclaré devant moi à
le

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

on

Déclaration Solennelle
Loi sur la pension des Forces canadiennes Paragraphes 29(1) – Déclaration d'appui

Instructions

  1. Dans le cadre de la déclaration 5, veuillez préciser comment et dans quelle mesure vous saviez que le couple partageait ses finances, les biens personnels et les biens immeubles qu'il possédait ainsi que les responsabilités familiales et celles des enfants à sa charge (le cas échéant), et dans quelle mesure il participait ensemble aux activités sociales ou récréatives. Veuillez également indiquer comment chacun décrivait la relation à sa famille, à ses amis, à ses collègues et aux autres membres de la collectivité. Expliquez les aspects qui suivent et tout autre détail que vous jugez pertinent.
    1. la relation personnelle quotidienne du requérant ou de la requérante et du participant ou la de participante au régime et les soins qu'ils se prodiguaient;
    2. leur participation conjointe aux activités du voisinage ou de la collectivité et avec leurs familles respectives et la réaction des familles envers chaque membre du couple;
    3. l'attitude et le comportement de la collectivité à leur égard en tant que couple;
    4. les dispositions financières conclues entre eux pour ce qui est des dépenses ménagères et de la propriété;
    5. leur attitude et conduite en ce qui touche à leur responsabilité relative aux enfants confiés à leur garde.

  2. S'il n'y a pas suffisamment d'espace sur le formulaire de déclaration pour répondre pleinement à une question, veuillez annexer des pages supplémentaires et indiquer dans l'espace prévu pour la réponse le nombre de pages annexées. Chaque page annexée doit porter vos initiales et celles de la personne ayant présidé à l'assermentation.

CF-FC 2467-1F (2014-12-001)

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