CF-FC 2467 – Déclaration solennelle – Déclaration du requérant ou de la requérante

PDF version ( 408Ko)
Aide avec les autres formats et plugiciels

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

À attester

I,
domicilié(e) au
fais cette déclaration pour établir mon admissibilité aux prestations au survivant payables à la suite du décès de

Je déclare solennellement que

  1. J'ai commencé à cohabiter avec le participant ou la participante au régime le


  3. Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes :
    Du (AAAA-MM-JJ) Au(AAAA-MM-JJ) Raison
  4. J'ai vécu avec le participant ou la participante au régime aux adresses suivantes (en commençant par la plus récente) :
    Adresse complète Du (AAAA-MM-JJ) Au (AAAA-MM-JJ)
  5. Les détails concernant ma relation avec le participant ou la participante au régime durant notre période de cohabitation sont les suivants (voir les instructions à la page suivante et si nécessaire, joindre des page(s) additionnelles) :
  6. Les mesures suivantes ont été prises pour rendre notre relation officielle afin de protéger notre situation de couple (p. ex., accord de cohabitation, procuration, autorisation de prendre des décisions médicales au nom de votre conjoint, etc.)
  7. J'ai présenté une demande de prestations de survivants à l'égard du participant ou de la participante au régime en vertu des autres lois fédérales suivantes qui régissent la pension (voir la liste des lois énumérées dans les instructions ci-bas).

Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

Déclaré devant moi à
le

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un notaire, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

on

Instructions

  1. Des exemples du genre de détails à soumettre en réponse à la déclaration 5 concernent comment et dans quelle mesure vous partagiez les finances, les biens personnels et les biens immobiliés que vous possédiez ainsi que les responsabilités familiales; dans quelle mesure vous participiez ensemble aux activités sociales ou récréatives; et dans quelle mesure vous partagiez les responsabilités à l'égard des enfants à votre charge (le cas échéant). Veuillez également indiquer comment vous décriviez votre relation à votre famille, à vos amis, à vos collègues et aux autres membres de la collectivité. Expliquez les aspects qui suivent et ajoutez tout renseignement additionnel que vous jugez important pour votre demande.
    1. la relation personnelle quotidienne que vous entreteniez avec le participant ou la participante au régime et les soins que vous vous prodiguiez;
    2. la participation conjointe avec le participant ou la participante au régime activités du voisinage ou de la collectivité et avec vos familles respectives et la réaction de la famille de l'autre envers vous;
    3. l'attitude et le comportement de la collectivité à votre égard en tant que couple;
    4. les dispositions financières conclues entre vous et le participant ou participante au régime pour ce qui est des dépenses ménagères et de la propriété;
    5. votre attitude et conduite en ce qui touche à votre responsabilité relative aux enfants confiés à votre garde
  2. Autres lois fédérales régissant les régimes de pension (en réponse à la déclaration 7) :
    • Loi sur la pension de retraite de la fonction publique
    • Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada
    • Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada Loi sur les allocations de retraite des parlementaires
    • Loi sur la pension spéciale du service diplomatique
    • Loi sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs
    • Loi sur le gouverneur général
    • Loi sur les juges
  3. S'il n'y a pas suffisamment d'espace sur le formulaire de déclaration pour répondre pleinement à une question, veuillez annexer des pages supplémentaires et indiquer dans l'espace prévu pour la réponse le nombre de pages annexées. Chaque page annexée doit porter vos initiales et celles de la personne ayant présidé à l'assermentation

CF-FC 2467F (2014-10-001)

Signaler un problème sur cette page
Date de modification :