ARCHIVÉE DR 2001-003 : Annexe B

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État d'un paiement forfaitaire rétroactif admissible (PFRA)

Information à l'intention du bénéficiaire :

Un PFRA est un paiement forfaitaire versé à un particulier dans une année et se rapportant à une ou à plusieurs années précédentes. Dans la plupart des cas, le paiement forfaitaire est inclus dans le revenu de l'année où le bénéficiaire l'a reçu. Il arrive que l'impôt à payer dans de tels cas soit plus élevé qu'il ne l'aurait été si le bénéficiaire avait reçu le paiement au cours de l'année ou des années auxquelles il se rapporte. Les particuliers qui reçoivent des PFRA peuvent bénéficier d'un calcul spécial de l'impôt. C'est le cas si le total de tous les PFRA est de 3 000$ ou plus (pour le recalcul de l'impôt fédéral sur le revenu) ou de 300 $ ou plus (pour le recalcul de l'impôt du Québec sur le revenu). Pour demander que soit utilisé le calcul spécial, annexez une copie de ce formulaire à votre déclaration de revenus qui concerne l'année au cours de laquelle vous avez reçu le paiement, et ce, si le montant apparaissant à la rubrique 4) est de 3 000$ ou plus (pour l'impôt fédéral) ou si le total des montants apparaissant aux rubriques 4) et 5) est de 300 $ ou plus (pour l'impôt du Québec, si vous utilisez la formule générale). Pour les fins de l'impôt du Québec, cochez la case 404 de votre déclaration de revenu et considérez que le présent formulaire remplace le formulaire TP-766.2.

  • Nom du bénéficiaire ____________________
  • Numéro d'assurance sociale ________________
  • Année du paiement __________

Description du PFRA et raison du versement

  1. Montant total, capital et intérêt (année en cours et années précédentes) 6850
  2. Total du capital (année en cours et années précédentes) 6851
  3. Total de l'intérêt (année en cours et années précédentes)
  4. Total du capital (uniquement pour les années précédentes)
  5. Total de l'intérêt (uniquement pour les années précédentes)

Répartition du capital par année (aux fins du recalcul de l'impôt fédéral sur le revenu et de l'impôt sur le revenu du Québec)

  • 1985 - 6859 __________
  • 1986 - 6860 __________
  • 1987 - 6861 __________
  • 1988 - 6862 __________
  • 1989 - 6863 __________
  • 1990 - 6864 __________
  • 1991 - 6865 __________
  • 1992 - 6866 __________
  • 1993 - 6867 __________
  • 1994 - 6868 __________
  • 1995 - 6869 __________
  • 1996 - 6870 __________
  • 1997 - 6871 __________
  • 1998 - 6872 __________
  • 1999 - 6873 __________
  • 2000 - 6874 __________

Répartition de l'intérêt par année (uniquement aux fins du recalcul de l'impôt sur le revenu du Québec)

  • 1985 __________
  • 1986 __________
  • 1987 __________
  • 1988 __________
  • 1989 __________
  • 1990 __________
  • 1991 __________
  • 1992 __________
  • 1993 __________
  • 1994 __________
  • 1995 __________
  • 1996 __________
  • 1997 __________
  • 1998 __________
  • 1999 __________
  • 2000 __________

Payeur (bureau de paye, ministère, liste de paye) ______________________________________________

T-1198 (F)(Numéro du formulaire de l'Agence des douanes et du revenu du Canada) TP-766.2(Numéro du formulaire de Ministère du Revenu du Québec (MRQ)